洛陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題,，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則,。
第二條 指導(dǎo)思想,。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中,、六中全會(huì)精神,，落實(shí)省委、省政府部署要求,，既盡力而為,、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé),、人人享有,，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。
第三條 基本原則。堅(jiān)持保障基本,，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡,，保持政策連續(xù)性；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn),、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜,，結(jié)合我市實(shí)際,，探索完善職工醫(yī)保門(mén)診保障辦法。
第四條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌資金的籌集,、管理和待遇審核、給付,、數(shù)據(jù)測(cè)算與分析等經(jīng)辦服務(wù)工作,。
第二章 普通門(mén)診統(tǒng)籌制度
第五條 建立健全職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，將高血壓,、糖尿病等多發(fā)病,、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條 基金支付范圍,。門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄范圍,。
第七條 起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，一個(gè)自然日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn),，各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村集體衛(wèi)生室及公立門(mén)診部不設(shè)起付線,。
（二）二級(jí)（含二級(jí)、縣三級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為20元/次,。
（三）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付線為40元/次,。
（四）起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付。
第八條 支付限額,。一個(gè)參保年度內(nèi),，在職職工醫(yī)保基金支付門(mén)診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷(xiāo)限額1500元/人,，退休人員醫(yī)?；鹬Ц堕T(mén)診統(tǒng)籌最高報(bào)銷(xiāo)限額2000元/人；門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍,。
第九條 統(tǒng)籌基金支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村集體衛(wèi)生室及公立門(mén)診部支付比例為：在職職工55%，退休人員65%,；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后,，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn),。
（二）二級(jí)（含二級(jí),、縣三級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%,。
（三）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%,，退休人員60%。
第十條?門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用,，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度,，限本人使用。
第十一條?參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的,，從辦理次月起,，為其變更門(mén)診統(tǒng)籌基金支付限額和門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受待遇累計(jì)計(jì)算支付限額,。
第十二條?參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)的,，不補(bǔ)計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
第十三條?逐步完善門(mén)診慢特病政策,。根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ_定門(mén)診慢特病病種,，逐步擴(kuò)大門(mén)診慢特病病種范圍,，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。
第十四條?由醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)同財(cái)政部門(mén)結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、醫(yī)療費(fèi)用支出情況及職工醫(yī)?；鸪惺苣芰捅Ｕ纤降染C合因素，適時(shí)適度調(diào)整門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn),。
第三章 個(gè)人賬戶管理和使用
第十五條 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,。
（一）個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工個(gè)人繳納的參保費(fèi)用全部計(jì)入個(gè)人賬戶,，靈活就業(yè)人員按參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶,。在職職工單位繳納的參保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,，靈活就業(yè)人員按參保繳費(fèi)基數(shù)的7%計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入,，劃入額度標(biāo)準(zhǔn)按2021年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定,，為72元。根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn),。
（三）原未按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率參保不享受個(gè)人賬戶待遇的在職、退休（職）,、靈活就業(yè)等人員,，不享受本次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策。
第十六條?規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍,。
（一）個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,。
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。
（三）個(gè)人賬戶可用于配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi),。
第十七條?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出,。
第十八條?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移,。出國(guó)定居,、死亡、主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支取。
第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十九條?門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。原則上由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室,、公立門(mén)診部和具有住院業(yè)務(wù)的一級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議,，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）,、控制自費(fèi)比例,、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用,。
第二十條?逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍,，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，可選擇資質(zhì)合規(guī),、管理規(guī)范,、信譽(yù)良好、布局合理的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理,，持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算,。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策,。
第二十一條?按照全省統(tǒng)一安排部署,，逐步完善普通門(mén)診、門(mén)診統(tǒng)籌,、門(mén)診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制,，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
第二十二條?參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，基金不予支付：
（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,。
（二）參保人員在住院期間不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
（三）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,。
（四）參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,。
（五）長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
（六）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用,。
第二十三條?參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
第二十四條 異地安置參保人員在安置地門(mén)診就醫(yī),，原則上實(shí)行“一站式”直接結(jié)算,，支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行,。未能在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的,，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷(xiāo),，支付目錄和比例按我市政策執(zhí)行,。
異地就醫(yī)結(jié)算人員包括異地門(mén)急診、異地安置退休人員,、異地長(zhǎng)期居住人員,、異地長(zhǎng)期工作人員,，未按要求辦理備案手續(xù)的不納入保障范圍。
第二十五條?異地門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算原則上每半年集中辦理一次,，在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù),，應(yīng)攜帶以下報(bào)銷(xiāo)資料：門(mén)診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）,。
第五章 管理與監(jiān)督
第二十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門(mén)診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法,，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平,。
第二十七條 完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和考核辦法,，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高,、患者自費(fèi)比例高,、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo),，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù),。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算,、質(zhì)量保證金的退還,、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,，規(guī)范診療行為,。
第二十八條 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定,，在參保人員就醫(yī)過(guò)程中要因病施治,，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療,，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),，為參保人員提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。
第二十九條 醫(yī)保,、財(cái)政,、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)要密切配合,、形成合力,，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門(mén)牽頭做好職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)工作,，并根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾?、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作,。
第三十條 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立健全安全防控機(jī)制,，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、誘導(dǎo)住院,、過(guò)度診療,、過(guò)度檢查等違規(guī)違法行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。
第三十一條 積極探索支付方式改革,，推行按人頭付費(fèi),、總額預(yù)算、按病種付費(fèi)相結(jié)合的綜合支付方式改革,。
第六章 附 則
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起施行,，有效期5年。
