洛陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制
實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），制定本實施細則。
第二條 指導(dǎo)思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，落實省委、省政府部署要求，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，結(jié)合我市實際，探索完善職工醫(yī)保門診保障辦法。
第四條 各級醫(yī)療保障行政部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）具體負責門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付、數(shù)據(jù)測算與分析等經(jīng)辦服務(wù)工作。
第二章 普通門診統(tǒng)籌制度
第五條 建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條 基金支付范圍。門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄范圍。
第七條 起付標準。起付標準按次設(shè)定，一個自然日內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的只記一次起付標準，各級別定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標準分別為：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室及公立門診部不設(shè)起付線。
（二）二級（含二級、縣三級）及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為20元/次。
（三）三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付線為40元/次。
（四）起付線以下費用由個人自付。
第八條 支付限額。一個參保年度內(nèi)，在職職工醫(yī)保基金支付門診統(tǒng)籌年度最高報銷限額1500元/人，退休人員醫(yī)保基金支付門診統(tǒng)籌最高報銷限額2000元/人；門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌費用不納入職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助支付范圍。
第九條 統(tǒng)籌基金支付比例。一個參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室及公立門診部支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例提高5個百分點。
（二）二級（含二級、縣三級）及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%。
（三）三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。
第十條?門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，限本人使用。
第十一條?參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例，一個參保年度內(nèi)既往已享受待遇累計計算支付限額。
第十二條?參保人員補繳欠費的，不補計門診統(tǒng)籌待遇。
第十三條?逐步完善門診慢特病政策。根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。
第十四條?由醫(yī)療保障行政部門協(xié)同財政部門結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用支出情況及職工醫(yī)保基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時適度調(diào)整門診統(tǒng)籌待遇標準。
第三章 個人賬戶管理和使用
第十五條 改進個人賬戶計入辦法。
（一）個人賬戶計入標準。在職職工個人繳納的參保費用全部計入個人賬戶，靈活就業(yè)人員按參保繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶。在職職工單位繳納的參保費全部計入統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員按參保繳費基數(shù)的7%計入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度標準按2021年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定，為72元。根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個人賬戶劃入標準。
（三）原未按標準費率參保不享受個人賬戶待遇的在職、退休（職）、靈活就業(yè)等人員，不享受本次職工醫(yī)保個人賬戶改革政策。
第十六條?規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍。
（一）個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。
第十七條?個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條?個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支取。
第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十九條?門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。原則上由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室、公立門診部和具有住院業(yè)務(wù)的一級以上的定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
第二十條?逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理的醫(yī)保定點零售藥店納入“雙通道”（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道）管理，持外配處方在定點零售藥店配藥和結(jié)算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第二十一條?按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善普通門診、門診統(tǒng)籌、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
第二十二條?參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付：
（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。
（二）參保人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。
（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（四）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（五）長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（六）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費用。
第二十三條?參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫(yī)保基金支付的費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。
第二十四條 異地安置參保人員在安置地門診就醫(yī)，原則上實行“一站式”直接結(jié)算，支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行。未能在異地定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷，支付目錄和比例按我市政策執(zhí)行。
異地就醫(yī)結(jié)算人員包括異地門急診、異地安置退休人員、異地長期居住人員、異地長期工作人員，未按要求辦理備案手續(xù)的不納入保障范圍。
第二十五條?異地門診醫(yī)療費用手工結(jié)算原則上每半年集中辦理一次，在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，應(yīng)攜帶以下報銷資料：門診票據(jù)原件、費用明細單（蓋章）。
第五章 管理與監(jiān)督
第二十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第二十七條 完善醫(yī)保定點機構(gòu)管理和考核辦法，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為。
第二十八條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人員就醫(yī)過程中要因病施治，嚴格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳門診醫(yī)療費用明細，為參保人員提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。
第二十九條 醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術(shù)發(fā)展等情況，適時調(diào)整有關(guān)政策。財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要根據(jù)工作職責，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、及時提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。
第三十條 加強醫(yī)保基金監(jiān)管，建立健全安全防控機制，嚴厲打擊醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金、誘導(dǎo)住院、過度診療、過度檢查等違規(guī)違法行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第三十一條 積極探索支付方式改革，推行按人頭付費、總額預(yù)算、按病種付費相結(jié)合的綜合支付方式改革。
第六章 附 則
第三十二條 本實施細則自2022年7月1日起施行，有效期5年。
