河南省人民政府
關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見
豫政 〔2007〕68號
各省轄市人民政府,省人民政府各部門:
為進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號),現(xiàn)就建立我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下意見,請結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一,、總體目標(biāo)和基本原則
(一) 總體目標(biāo),。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展,、先行試點(diǎn),、穩(wěn)步推進(jìn)的工作方針,從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn),用三年左右的時(shí)間,基本建立覆蓋全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(二) 基本原則,。堅(jiān)持低水平起步,籌資水平,、保障標(biāo)準(zhǔn)與我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);堅(jiān)持重點(diǎn)保障,重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;堅(jiān)持參保自愿,充分尊重群眾意愿;堅(jiān)持屬地管理,以設(shè)區(qū)市、縣(市,、區(qū))為統(tǒng)籌地區(qū);堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接,、共同發(fā)展。
二,、參保范圍,、籌資辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(三) 參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中,、中專,、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱城鎮(zhèn)居民)都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
(四) 籌資標(biāo)準(zhǔn),。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同人群基本醫(yī)療需求合理確定。成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年150元左右,學(xué)生和少年兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年70元左右,。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際合理確定,。各地可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平和城鎮(zhèn)居民收入水平的變化調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn),。
(五) 繳費(fèi)和補(bǔ)助,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助,。有條件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策,。
對試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),政府每年按不低于人均60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助,其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元,省級財(cái)政每人每年補(bǔ)助不低于15元,其余部分由市,、縣(市、區(qū))兩級財(cái)政補(bǔ)助,。在此基礎(chǔ)上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費(fèi)部分,政府再按每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助,其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助5元,其余部分由市,、縣(市、區(qū))兩級財(cái)政補(bǔ)助;對其他低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分,政府再按每人每年不低于60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助,其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元,其余部分由市、縣(市,、區(qū))兩級財(cái)政補(bǔ)助,。有條件的市、縣(市,、區(qū))可適當(dāng)提高對困難城鎮(zhèn)居民參保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入各級政府財(cái)政預(yù)算,中央、省級財(cái)政補(bǔ)助資金按照各地實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)和市,、縣(市,、區(qū))兩級財(cái)政補(bǔ)助資金的到位情況予以撥付。
(六) 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。有條件的地方可探索實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額,。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定,原則上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以100—200元、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以300—400元,、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以400—600元,、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以600—900元為宜。最高支付限額原則上每年度不低于20000元,。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照一定的比例支付,個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用,。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額,、基金支付比例、門診大病病種范圍及費(fèi)用支付辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則合理確定。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、商業(yè)健康保險(xiǎn),、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決,。
各地要探索建立繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制,通過降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例或提高最高支付限額等方式,鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi),。
三,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
(七) 組織管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。鼓勵(lì)有條件的地方結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際,進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源,。各地應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè),不斷提升管理服務(wù)能力。加強(qiáng)街道,、社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè),進(jìn)一步擴(kuò)大功能,充分發(fā)揮基層組織便民利民,、服務(wù)快捷的作用。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè),完善服務(wù)設(shè)施,規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理,。
(八) 基金管理,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬。各地要按照社會保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制,確?；鸢踩?。省財(cái)政廳、勞動保障廳,、民政廳要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助資金落實(shí)使用情況的監(jiān)督檢查,。
(九) 服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定,實(shí)行藥品目錄,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基礎(chǔ)上合理增加兒童用藥。要根據(jù)參保學(xué)生,、少年兒童,、老年人和殘疾人的醫(yī)療需求,對診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整。藥品目錄中乙類藥品和部分診療項(xiàng)目的首付比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定,。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理,。各統(tǒng)籌地區(qū)要本著方便就醫(yī)和降低就醫(yī)成本的原則,合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,。
要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出管理,探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制,。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式,探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法,。
(十) 發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)作用,。要充分利用社區(qū)衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)資源,將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入定點(diǎn)范圍,合理確定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中醫(yī)藥診療項(xiàng)目。要針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn),制定方便快捷,、管理高效的業(yè)務(wù)管理流程,逐步實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制度,。要采取降低起付標(biāo)準(zhǔn),、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例等措施,引導(dǎo)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),鼓勵(lì)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”,。
四,、相關(guān)改革
(十一) 繼續(xù)完善社會醫(yī)療保障制度體系。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,采取有效措施,大力推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),著力解決農(nóng)民工的大病醫(yī)療保障問題,切實(shí)解決國有困難企業(yè),、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題,。繼續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),做好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接,。
(十二) 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革,。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通,、醫(yī)療保障體系的配套改革和制度銜接,充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金,、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能,做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,健全醫(yī)療服務(wù)體系,。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管,。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步制訂和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南,、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),有條件的地方可探索實(shí)行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
五,、組織領(lǐng)導(dǎo)
(十三) 明確工作進(jìn)度,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從2007年開始試點(diǎn),鄭州、洛陽,、南陽和濟(jì)源等市于9月底前啟動實(shí)施;2008年擴(kuò)大試點(diǎn),爭取50%以上的省轄市進(jìn)入試點(diǎn)范圍;2009年全面鋪開,全省基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。試點(diǎn)市要加強(qiáng)對所屬縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo),確保試點(diǎn)工作在本地的整體推進(jìn),。試點(diǎn)城市的實(shí)施方案報(bào)國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會議辦公室備案后由省政府批準(zhǔn)實(shí)施,。
(十四) 加強(qiáng)協(xié)同配合。省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會議制度,統(tǒng)籌規(guī)劃試點(diǎn)工作,協(xié)調(diào)重大政策措施,指導(dǎo)各地組織實(shí)施,。各有關(guān)部門要各司其職,密切配合,共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。勞動保障部門要組織制定實(shí)施方案和配套政策措施,做好制度的實(shí)施和相關(guān)管理工作;財(cái)政部門要做好補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);公安部門要做好參保人員的戶籍認(rèn)定工作,及時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);教育部門要加強(qiáng)對在校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動員,協(xié)助做好參保登記工作;價(jià)格主管部門要做好對醫(yī)療和藥品價(jià)格的監(jiān)督管理工作;食品藥品監(jiān)管部門要做好對藥品的生產(chǎn),、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理工作;民政部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象的參保工作;殘聯(lián)要協(xié)助做好重度殘疾人的身份確認(rèn)及參保工作;新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍,。
(十五) 精心組織實(shí)施。各級政府要統(tǒng)一思想,充分認(rèn)識城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重大意義,切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。先行試點(diǎn)的城市要加大推進(jìn)力度,擴(kuò)大覆蓋范圍,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),完善政策措施;其他城市要積極開展調(diào)查研究,認(rèn)真搞好摸底測算,科學(xué)制定方案,盡快組織實(shí)施,。
河南省人民政府
二○○七年十月七日
