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洛陽理工學院黨委學生工作部/黨委武裝部/學生工作處
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參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大學生就醫(yī)結(jié)算與人身保險索賠流程

時間:2008-11-19瀏覽次數(shù):次

根據(jù)《關(guān)于駐洛高等院校全日制在校大學生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意見》,,參照洛陽市社會保險中心就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定,,制定參保大學生就醫(yī)結(jié)算與人身保險索賠流程,。

一、 基本醫(yī)療普通門診就醫(yī)與結(jié)算

一個醫(yī)療保險年度內(nèi),,參保學生因患病需在本校衛(wèi)生所輸液治療的,持醫(yī)保證及IC卡在本校衛(wèi)生所辦理登記手續(xù),,繳納押金后輸液,,治療結(jié)束后,,直接在校衛(wèi)生所結(jié)算個人負擔費用(包括起付標準50元、個人自負的35%及超過最高支付限額200元以上部分),,剩余部分應(yīng)由居民醫(yī)保支付的醫(yī)療費由校衛(wèi)生所每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算,。

二、 基本醫(yī)療住院就醫(yī)與結(jié)算

參保學生患病經(jīng)診治醫(yī)院確診,,達到住院標準需住院的,,持醫(yī)保證及IC卡到定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審核、登記手續(xù),;個人繳納住院押金后住院治療,;出院時,直接在定點醫(yī)院結(jié)算個人負擔費用(包括起付標準,、個人自負比例及自費部分),,剩余部分費用由定點醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。

三,、 特殊疾病門診就醫(yī)與結(jié)算

參保學生凡患有:(1)慢性腎功能衰竭的透析,;(2)惡性腫瘤的放療、化療,;(3)器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療三種疾病之一者,。持醫(yī)保證、IC卡及病歷等相關(guān)資料,,經(jīng)中國人壽保險洛陽分公司組織的專家對參保學生進行認定后,,即可申請到定點醫(yī)院門診治療。治療結(jié)束后,,直接在定點醫(yī)院結(jié)算個人負擔費用(包括個人自負及自費部分),,剩余部分費用由定點醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。

四,、 計劃生育醫(yī)療費

參保學生在保險年度內(nèi),,因計劃內(nèi)生育需在定點醫(yī)院生育的,持醫(yī)保證,、IC卡及準生證到定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審核登記,、繳納押金手續(xù)。出院時,,順產(chǎn)定補300元,,由定點醫(yī)院直接從住院費用中減免;難產(chǎn)按住院報銷,,直接在定點醫(yī)院結(jié)算個人負擔費用(包括起付標準,、個人自負比例及自費部分),順產(chǎn)定補300元及難產(chǎn)應(yīng)由居民醫(yī)療保險支付部分由定點醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。

居民醫(yī)療保險中基本醫(yī)療每人每年最高支付3萬元,,超過部分,,由大額補充醫(yī)療保險繼續(xù)支付;大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為5萬元,,就醫(yī)與結(jié)算流程同基本醫(yī)療結(jié)算辦法一致,。

五、 特殊情形的處理

除以上情形在校衛(wèi)生所及定點醫(yī)院直接結(jié)算外,,需由學校和學生提供資料直接由中國人壽洛陽分公司辦理報銷的分以下不同情況:

1,、市內(nèi)定點醫(yī)院未直接結(jié)算

因定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)問題或其它原因,出院時未在定點醫(yī)院直接結(jié)算的,,由定點醫(yī)院出具證明,,說明沒有在醫(yī)院結(jié)算的原因。參保學生需同時提供醫(yī)保證復(fù)印件,、IC卡及定點醫(yī)院診斷證明,、出院證、全額結(jié)算的醫(yī)療費發(fā)票及費用總清單(須加蓋醫(yī)院公章,,下同),。

2外地轉(zhuǎn)診報銷

參保學生出現(xiàn)診斷明確,,治療有明確有效的方法,,并符合基本醫(yī)療范圍,而本市無條件,、無設(shè)備進行的檢查治療項目時,,可由本市二甲及以上等級定點醫(yī)院開具《外地轉(zhuǎn)診申請單》,醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章,,專家簽署轉(zhuǎn)診意見,,中國人壽洛陽分公司審核批準并登記后方可轉(zhuǎn)外住院治療。治療結(jié)束一個月內(nèi),,攜帶醫(yī)保證復(fù)印件,、IC卡、經(jīng)批準的《外地轉(zhuǎn)診申請單》,、住院醫(yī)療費發(fā)票,、醫(yī)療費用清單、病歷復(fù)印件(須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章),、出院證或出院診斷證明,。

3、外地急診住院

參保學生在本市以外出現(xiàn)急,、危,、重病需住院治療的,,報銷時攜帶醫(yī)保證復(fù)印件,、IC卡,、住院醫(yī)療費發(fā)票、醫(yī)療費用清單,、病歷復(fù)印件(須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章),、出院證或出院診斷證明。

4,、因寒暑假回原籍和外地實習期間在市外醫(yī)院住院治療

須由學校出具證明,,所住醫(yī)院必須是當?shù)厣鐣t(yī)療保險定點醫(yī)院。報銷時同時攜帶醫(yī)保證復(fù)印件,、IC卡,、住院醫(yī)療費發(fā)票、醫(yī)療費用清單,、病歷復(fù)印件(須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章),、出院證或出院診斷證明。

為方便在校學生補助報銷,,針對上述4種情形,,由各高校衛(wèi)生所負責日常資料收集(由中國人壽洛陽分公司與各高校衛(wèi)生所協(xié)商制定具體辦法),中國人壽洛陽分公司將在每學期開學第一周內(nèi)和每月最后一周與各衛(wèi)生所預(yù)約工作日,,派專人到學?,F(xiàn)場受理報銷手續(xù)。

5,、休學期間的醫(yī)療保險待遇

大學生醫(yī)療保險年度為當年91日至次年831日,。保險年度內(nèi)參保大學生休學的,經(jīng)所在學校出具證明,,持醫(yī)保證,、IC卡到中國人壽保險洛陽分公司辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息變更手續(xù)。本市戶籍大學生在休學期間發(fā)生的醫(yī)療費用按《駐洛高等院校全日制在校大學生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意見》享受相關(guān)醫(yī)療待遇,。異地戶籍大學生在休學期間回原籍的,,大學生可在戶籍所在地社會保險定點醫(yī)院范圍內(nèi)選擇三家醫(yī)院(一級、二級,、三級各一家),,辦理異地就醫(yī)手續(xù),在所選定的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按《駐洛高等院校全日制在校大學生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意見》享受相關(guān)醫(yī)療待遇,;未辦理異地就醫(yī)手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用,,除急診住院外,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付,。

休學期間,,如遇下一保險年度開始時未繳費續(xù)保的,其享受醫(yī)療保險待遇截止時間為休學當年醫(yī)療保險年度的831日。

6,、退學,、除名的醫(yī)療保險待遇

保險年度內(nèi)參保大學生發(fā)生退學、除名等終止學籍情形的,,參照在校大學生休學期間的醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行,。

7轉(zhuǎn)學的醫(yī)療保險待遇

轉(zhuǎn)外地大學的按照休學期間的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行,。轉(zhuǎn)本市其他大學的,,需到中國人壽保險洛陽分公司辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息變更手續(xù)享受醫(yī)療保險待遇規(guī)定不變,。

大額補充醫(yī)療和大學生意外傷害門診醫(yī)療參照上述規(guī)定執(zhí)行,。

六、 人身保險

保險年度內(nèi)參保大學生因意外身故,、疾病身故,、意外殘疾、下落不明及意外傷害門診醫(yī)療等保險事故發(fā)生時,,受益人應(yīng)于保險事故發(fā)生之日起30日內(nèi),,向中國人壽保險洛陽分公司書面報案,并根據(jù)申請保險金的不同類型,,同時提供下列資料進行保險索賠:

1,、申請死亡保險金

參保大學生因意外傷害或疾病導(dǎo)致死亡的,由其受益人作為申請人,,填寫申請書,,并憑下列證明和資料申請給付保險金:(1)受益人身份證明;(2)公安部門或醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡證明,;(3)戶籍注銷證明,;(4)與確認死亡性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料,。

2,、申請殘疾保險金

參保大學生因意外傷害導(dǎo)致殘疾的,由本人或其監(jiān)護人作為申請人,,填寫申請書,,并憑下列證明和資料申請給付保險金:(1)申請人身份證明;(2)傷殘鑒定機構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書,;(3)與確認殘疾性質(zhì),、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

3,、申請意外傷害門診醫(yī)療保險金

參保大學生因意外傷害導(dǎo)致門診醫(yī)療費支出的,,50元以上部分按80%支付,,每年最高支付3000元。由本人作為申請人,,填寫申請書,,并憑下列證明和資料申請給付保險金:(1)申請人身份證明;(2)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的門診醫(yī)療費用收據(jù),、費用清單及門診病歷;(3)與確認意外傷害性質(zhì),、原因等有關(guān)的其他證明和資料,。

中國人壽保險洛陽分公司

二○○八年十一月七日

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